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segunda-feira, 2 de fevereiro de 2015

Oras bolas NFL

Um dia após o Super Bowl XLIX, tive acesso a um vídeo que explica o processo de fabricação de uma bola de futebol americano. Fiquei muito surpreso com o que vi e confesso que a surpresa foi negativa. Vejam o vídeo:



https://www.youtube.com/watch?v=HZnkhjwQp0A

Alguns problemas e desperdícios que podem ser vistos no vídeo:

- A parte da costura foi o primeiro ponto que me chamou a atenção. Um operador menos experiente teria muitos problemas em concluir essa tarefa sem produzir bolas com defeitos. Um dispositivo Poka-Yoke poderia ser usado aqui para ajudar a posicionar o couro e fazer uma costura perfeita.

- Outro ponto é parte de virar a bola do avesso. Vapor, martelo e o processo de virar são um risco à ergonomia e a integridade física do operador.

- A parte do laço também tem problemas ergonômicos importantes e, por fim, a prensa que molda a bola, gera uma grande espera para a operadora.

- Outro desperdício citado ao final: a bola “perfeita” depende do quaterback que vai utilizá-la, ou seja, mais sobre processamento.

Algo mais que vocês viram?

terça-feira, 7 de outubro de 2014

PDCA no Carnaval do Rio

Incrível como qualquer ferramenta de gestão pode ser usada em qualquer segmento em prol de melhorias. Já vi os mais inusitados exemplos, mas confesso que esse ultimo que tomei conhecimento superou todas as minhas expectativas.

Uma escola de samba do Rio de Janeiro, a Mocidade Independente de Padre Miguel, que não conquista um título do carnaval desde 1996, incomodada com a falta de títulos dos últimos anos, resolveu mudar... para melhor!

Não consigo afirmar se conscientemente, mas seguem o modelo PDCA para tal. Primeiramente, buscaram identificar os problemas que poderiam estar causando os maus resultados. Identificaram uma serie de problemas básicos como: infraestrutura ruim do barracão, sujeira, desorganização, falta de manutenção geral, equipamentos antigos e obsoletos... Tudo que contribuía para deixar um ambiente de trabalho perigoso, trazendo riscos para segurança e bem-estar dos que lá trabalhavam. Soma-se a isso a motivação dos funcionários, que certamente era bem baixa.

Além disso, identificaram que uma mudança no modelo de gestão também era necessária. Essas ações fizeram parte do P (plan) da melhoria. No D (do), que está em pleno andamento, ações foram tomadas de modo a trazer uma significativa mudança. Podemos encontrar detalhes na matéria abaixo, com fotos que ilustram bem, mas vou resumir alguns pontos importantes:


1 – 5S (condições básicas de limpeza e organização agora fazem parte do cotidiano)
2 – Manutenção (barracão reformado, troca de equipamentos obsoletos)
3 – Mudança no modelo de gestão (contratação do maior ganhador do carnaval nos últimos anos, organização humana da produção, formalização de contrato de trabalhadores)
4 – Segurança (EPIs, normas e procedimentos de trabalho)

Os próximos passos, C (check) e A (act) devem ser tomados a partir de agora, ou seja, deve-se monitorar constantemente se os prazos estão sendo cumpridos e as metas traçadas serão atingidas. Do contrário, novas ações de mudança deverão ser tomadas.

Seria leviano afirmar que essas ações serão a garantia de um titulo para a Mocidade, após tanto tempo. Mas certamente, os coloca em uma condição de briga diferente de outras escolas.


Mocidade tem tudo para ser um sucesso em 2015. Vamos aguardar...

quarta-feira, 9 de novembro de 2011

Mais uma tragédia em um hospital

Hoje foi divulgada uma notícia muito triste, uma tragédia: um bebê de 12 dias morreu em função de um erro hospitalar. A tragédia foi na Zona Oeste de SP.

http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/sp/bebe-de-12-dias-morre-apos-receber-leite-materno-na-veia/n1597360616232.html

Essa questão de excelência no atendimento em hospitais é um fator crítico. Qualquer descuido torna-se fatal e uma tragédia pra família das vítimas. Imagino a dor dos pais desse bebê.

Eu escrevi o post "Hospitais sem sofrimentos", contextualizando a quantidade de perdas que temos em alguns processos dentro de hospitais. No post "A causa-raíz é a enfermeira?", pudemos ver como processos que não são robustos podem gerar tragédias. E novamente me deparo com uma notícia triste como essa. Até quando a Secretaria de Segurança Pública e a Secretaria de Saúde vão esperar para tomar ações que efetivamente resolvam os problemas de processos que dependam de pessoas pra funcionar e, consequentemente, não são robustos?

No final da notícia li que a enfermeira foi demitida. Olha aí, novamente, a causa-raíz é a enfermeira então? É claro que existe uma parcela de culpa dos enfermeiros e que devem ser investigadas e tratadas, visto que o número de casos como esses vem crescendo muito (vide dados abaixo do Globo.com*), mas o fato é que só culpar enfermeiros não vai resolver o problema.

É preciso avaliar constantemente os processos, o modus operandi dos enfermeiros. Deveriam existir rotinas de verificação dos processos ANTES de problemas ocorrerem, de modo a sempre melhorarem os mesmos que apresentem problemas. Assim é feito em manufaturas e funciona muito bem! Com isso, poderiam explorar mais os detalhes do processo de tratamento dos pacientes, minimizando a possibilidade de falhas e as consequentes tragédias. Existem tantos conceitos e ferramentas conhecidos e divulgados (FMEA, Poka-Yoke, 5S, etc) que deveriam ser de obrigatório em hospitais.

Para o caso acima, como é a organização da sala de tratamento? Os medicamentos estão devidamente organizados para evitar falhas? Foi feita uma análise de possíveis falhas que podem ocorrer? Existem dispositivos à prova de falhas instalados no hospital para evitar que erros como esse ocorram?

No final da reportagem também informam que vão instalar inquérito administrativo para investigar o caso.... agora??? Agora infelizmente é tarde e, mais infelizmente ainda, o inquérito é pra ver de quem foi a culpa, não pra atacar a causa-raíz do problema.

Em outro post, "Hand-off pode ser um grande problema", cito casos como o ocorrido e sua grande possibilidade de acontecer. Pensando em hand-off... Como será que foi feita a passagem de turno? Será que existe um processo robusto para evitar que informações vitais fiquem anotadas em pedaços de papel guardados nos bolsos dos enfermeiros? Será que existe uma rotina de Genba Walk (caminhar pelo processo) para garantir uma efetiva troca de turno e de informações?

Esses conceitos estão ilustrados no livro Lean Hospitals, de Mark Grabam, além de vários outros conceitos de gestão empresarial, usando como modelo o Lean System, que podem ser aplicados tranquilamente em hospitais. Podem não, DEVERIAM ser aplicados!

*Erros acima da média

O resultado são os erros, que se multiplicam. Nos últimos 12 meses, o Coren paulista recebeu 356 denúncias contra enfermeiros, técnicos e auxiliares, o triplo da média dos anos anteriores.

O "Fantástico" teve acesso a um relatório com os principais casos investigados pelo conselho em 2010. Entre eles, está o caso de um auxiliar que diluiu, por engano, um medicamento em cloreto de potássio, que é uma das substâncias da injeção letal usada para executar presos onde vigora a pena de morte e causa parada cardíaca.

Em Votuporanga, a 521 km de São Paulo, uma mulher de 83 anos morreu ao receber na veia penicilina benzatina, um antibiótico muito forte. “Ela só virou o olho e acabou”, lembra Lurdes de Oliveira, filha dela. A técnica de enfermagem deveria ter aplicado a injeção no músculo.

Em outro episódio, desta vez envolvendo um auxiliar, um recém-nascido recebeu uma injeção na artéria da mão, quando o certo seria na veia. O bebê teve quatro dedos amputados.

Na Grande São Paulo, mais um erro absurdo. Uma auxiliar de enfermagem conectou, sem querer, uma mangueira de inalação no braço de Mariana, de 1 ano e 8 meses. “O bracinho da menininha inchou rapidinho, inchou que nem um balão. Ela suspirou e morreu”, conta Rosilene de Souza, mãe de Mariana. O diagnóstico: embolia provocada pelo ar no sangue.

Em todos os casos citados até agora, os responsáveis foram afastados e aguardam o julgamento do conselho.

segunda-feira, 19 de setembro de 2011

O caso do feijão

Por Daniel Ramos

Em minha empresa possuímos um refeitório próprio, interno. O sistema é self-service à vontade para os funcionários da empresa, servindo-se do quanto quiserem, quantas vezes quiserem. Inicia-se por um buffet de saladas, seguindo para arroz, feijão, carnes, terminando em massas.

Nada de anormal até então. Hoje particularmente tivemos um problema: o feijão estava queimado. Como almoço tarde, já fui informado do problema evitando assim o tal feijão. Durante meu almoço, o que percebi foi que diversas pessoas pegavam o feijão, sem perceber a situação. O resultado prático era previsível: assim que provada a primeira garfada de arroz com feijão, o funcionário percebia a situação e imediatamente jogava fora o prato de arroz e feijão, muitas vezes com o restante junto, e voltava para o buffet para refazer o prato com arroz ou somente com massa.

Verificando a situação, notei se tornar um imenso desperdício, pois o feijão já estava condenado e uma vez que estava disponível para o cliente, ocasionava de ser desperdiçado muitos outros alimentos depois de provado.

Notando isso, reclamei a situação aos responsáveis (provavelmente o chato), visto que fui o primeiro a reclamar, questionando que, como o feijão estava intragável, porque não retirá-lo simplesmente do buffet, assim evitando maiores desperdícios? Meu apontamento foi atendido e o feijão retirado.

Nesse momento outro problema aconteceu! Como o feijão foi simplesmente retirado, as pessoas chegavam ao local e simplesmente paravam esperando o feijão, ou seja, acreditavam que não havia a bandeja do feijão pois estava sendo reposto pela cozinha. Resultado: caos total na fila do buffet que ficou imensa, pois não providenciram qualquer tipo de aviso.

Depois do caos, colocaram uma menina para avisar que não havia feijão no dia de hoje. Resultado: caos total pois muitas pessoas, que viam que não teria acompanhamento do feijão, prefiriram a massa e o restaurante se mostrou despreparado para essa nova demanda, não conseguindo repor em tempo o consumo da mesma. Nova imesa fila!

Esse exemplo mostra claramente o impacto que um problema de qualidade pode trazer ao fluxo contínuo.

Questionamentos sobre o evento:

1) A que ponto a alteração do processo (a retirada do feijão), apesar de ser correta e evitar desperdícios, podem ter contrapartidas que não são previstas, como a descrita acima?
2) O quanto o restaurante deveria estar preparado para situações como essa, para que também não tenha prejuízos (aumento da demanda da massa, comida jogada fora)?
3) Não seria melhor ao restaurante retirar o feijão, colocar uma comunicação clara informado que excepcionamente hoje não haveria? O fato de simplesmente tirar, pode também mostrar uma queda de qualidade no serviço, se não justificada corretamente?



Qual sua opinião? Contribuam com seus comentários.

quarta-feira, 6 de abril de 2011

Playcenter, um center de manutenção urgente!

Domingo o Playcenter viveu mais um dia trágico em sua história quando oito pessoas ficaram feridas, sendo que três ainda estão na UTI, após uma falha no sistema de segurança de uma de suas atrações, o Double Shock. Segue o link com a matéria pra quem não ficou sabendo.


http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/sp/acidente+em+brinquedo+do+playcenter+em+sao+paulo+faz+8+feridos/n1300023461387.html

Desta vez os técnicos do Núcleo de Engenharia do Instituto de Criminalística da Polícia Técnico-Científica de São Paulo parecem não estar preocupados em achar um culpado ou responsável pelo acidente, mas estão sim preocupados em encontrar a causa-raíz que originou o problema. Bem diferente da postura adotada pelas autoridades do caso do post "A causa-raíz é a enfermeira?".

Uma fato que chama a atenção é que o intervalo entre falhas no Playcenter estar diminuindo, ou seja, os equipamentos apresentam problemas com mais frequência, e os problemas estão gerando acidentes graves! Vejam que em Setembro de 2010 houve um outro acidente no Playcenter.

http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/acidente+no+playcenter+fere+16+pessoas/n1237782985512.html

Uma triste constatação é que praticamente nada está sendo feito de maneira sistêmica para resolver de vez os problemas no parque. Não consigo acreditar que tenham sido fatalidades. Acredito sim que foram falhas na gestão do sistema de manutenção do parque. Nesse ponto, o Lean TPM pode ajudar muito!

TPM é uma sigla cuja tradução inicial era Manutenção Produtiva Total, passando para Gestão da Produtividade Total até chegar no termo mais recente, Gestão da Performance Total. O TPM ensina a enxergar a situação atual em relação à condição ideal da máquina ou equipamento, para conhecer as perdas a serem eliminadas para então, eliminar o GAP entre ambas.

Para esses casos específicos do Playcenter, alguns sinais são claros de falta de gestão do sistema de manutenção. Vejam alguns relatos das vítimas e testemunhas:

"Não consigo entender como deixam funcionar um brinquedo sujeito a esse tipo de acidente. O equipamento teve problema no mesmo dia e ninguém fez nada. Poderiam ter evitado tudo isso. Não entendo. Essa imprudência ainda vai matar alguém"
"Foi uma bênção de Deus, poderia ter sido eu" - conta uma pessoa que tentou duas vezes ir no brinquedo, mas que ele esteve momentaneamente fechado para manutenção técnica.
Analisando essas informações, percebemos que existe sim uma preocupação com a manutenção dos equipamentos no Playcenter. Os funcionários até fazem uma parte do que chamamos de Manutenção Autônoma. Acontece que isso não vem se mostrando eficiente na prevenção de problemas.

A Manutenção Autônoma é o ponto inicial para garantir que o equipamento esteja sempre nas condições normais. Ela vai também alimentar os problemas que deverão ser analisados através de um estudo mais detalhado, com um entendimento completo do problema e suas causas, dentro do pilar de Melhorias Específicas, de modo a garantir que ações corretivas permanentes sejam tomadas. Ambos vão então alimentar as Manutenções Planejadas. Esse conjunto leva o equipamento à quebra zero!

Me pergunto se o que é verificado na Manutenção Autônoma e que demonstra problema, é analisado com detalhes em busca da causa-raíz, e é incluído nas Manutenções Planejadas dos equipamentos. Creio que não. Vide que no caso do Double Shock, o equipamento já esteve fechado anteriormente por problemas de manutenção e mesmo assim foi liberado, até que a falha se manifestou e gerou o acidente.

Em casos como o de domingo, o equipamento deveria ter sido fechado até que o problema que se apresentou duas vezes fosse completamente entendido, analisado e resolvido. O Playcenter deveria rever seu sistema de gestão da manutenção dos equipamentos e o Lean TPM é uma opção excelente para evitar que casos como os de Setembro e de domingo voltem a ocorrer, deixando mais vítimas e manchando o nome do parque.

terça-feira, 22 de março de 2011

A importância de uma Gestão Lean eficiente

Em Agosto do ano passado, estava retornando para casa após um dia de trabalho e tive um pequeno incidente na estrada. Eu trafegava na Rodovia Anhanguera na faixa da esquerda, quando em frente ao Posto da Autoban, o veículo que estava na minha frente teve seu parabrisa atingido por uma banda de rodagem de pneu de um caminhão, que estava solto na rodovia. Após atingir o veículo da minha frente, o mesmo aterrisou em frente ao meu carro. Eu nada pude fazer a não ser passar por cima do mesmo.

Imediatamente encostei o carro, preocupado com o motorista do veículo da minha frente. Quando vi que nada de mais grave havia ocorrido com o mesmo, voltei para verificar possíveis danos no meu veículo. Num primeiro momento, nada foi constatado e fiquei apenas aguardando a chegada do SOS Usuário para atender o motorista do outro veículo. Quando o SOS chegou, como eu não tinha notado nenhum dano no meu veículo, não vi razão para permanecer ali e resolvi partir para um compromisso que tinha agendado.

Ao chegar em casa, notei que ao passar por uma lombada, o meu carro raspava a parte inferior. Percebi que o protetor de carter estava bem baixo, mas não estava solto, nem mesmo quebrado. Assim sendo, deixei o carro em casa e parti para meu compromisso, deixando para fazer o reparo no dia seguinte pela manhã, imaginando que fosse algo bem simples e rápido.

Para minha surpresa, o diagnóstico mostrou que danos foram piores do que eu pensara anteriormente. Além de danificar o protetor de carter, havia tambem um dano no para-choque dianteiro, no pneu dianteiro direito, no quandro do radiador e outras peças. Imediatamente telefonei para a Autoban para saber o procedimento que eu deveria fazer e a atendente me informou então que eu deveria fazer 3 orçamentos, escrever uma carta informando o ocorrido e fazer um Boletim de Ocorrência, enviando o número ou a cópia do mesmo.

Segui as instruções e solicitei então o ressarcimento pelos danos causados ao veículo. Novamente a minha surpresa quando tive o pedido negado pela Autoban, com a seguinte justificativa:

A AutoBAn tem obrigações contratuais definidas, dentre as quais a verificação contínua das pistas em intervalos máximos regulares, com o recolhimento de todo e qualquer objeto nelas encontrado em cada passagem, atividade que é ininterrupta. Como o objeto mencionado não foi localizado pela inspeção de tráfego em sua passagem anterior ao ocorrido, entendemos que o objeto poderia ter sido deixado na pista entre uma e outra passagem dos veículos de inspeção. À vista destes esclarecimentos e à luz das normas que regem a concessão, verifica-se que não se pode imputar à concessionária qualquer falha ou omissão, face à regularidade da inspeção nos limites contratualmente fixados. Diante do exposto, vemo-nos impedidos de atender à solicitação de ressarcimento apresentada.


As medidas legais cabíveis estão em andamento, mas quero aqui reforçar a importância de um modelo de gestão eficiente para evitar problemas como esse. David Mann, em seu livro "Creating a Lean Culture" explora a questão da gestão operacional como um fator de sucesso de empresas bem sucedidas. Também temos uma boa referência no livro "Toyota Kata", de Mike Rother. Para ambos, gestão operacional é um processo de gestão para identificar oportunidades de melhoria, entender a causa de problemas e então eliminá-las.

Em processos de manufatura, essa é uma realidade e uma mentalidade que podemos encontrar em diversas empresas. Em processos fora da manufatura, especialmente em processos administrativos, ainda temos um longo caminho a percorrer.

Pela resposta recebida, percebemos claramente que eles também estão longe deste estágio. Alguns questionamentos simples que poderiam ser feitos:

1 - Eles justificam que o objeto caiu na pista entre os intervalos de inspeção. O primeiro questionamento que eles poderiam fazer antes de justificar seria "Será que nosso intervalo de inspeção precisa ser revisto?". Especialmente nesse caso, que foi exatamente em frente a um posto de atendimento da Autoban.

2 - Outro ponto a ser questionado poderia ser "Se não temos condição de inspecionar 100% das vias como nosso efetivo, como fazer para receber alertas de problemas antes que o mesmo se torne um incidente ou acidente?". O meu caso poderia ter sido muito pior. Se eu resolvo não passar por cima do pneu, teria causado um acidente terrível pois eu vinha em alta velocidade (denro do limite, mas alta).

3 - "O que podemos fazer nos casos futuros para evitar que os danos materiais ocorram?"

4 - "Existe um monitoramento de problemas como esse? Poderíamos medir o desempenho em algum intervalo de tempo curto e saber se temos potencial de risco e onde eles estão?".

5 - "Temos o monitoramento. Vamos estudar as principais causas do principal problema que ocorreu ontem, nessa semana, nesse mês?"

Mas isso é quase um desejo utópico da minha parte, pois claramente o grande "interesse" não era resolver o problema ou criar ações de contenção para eventos futuros, mas sim o de justificar o porquê de não ressarcir os danos materiais.

Não há uma cultura de melhoria contínua, há apenas uma cultura reativa frente a problemas, mas não é sequer para resolvê-los, apenas para contê-los. Uma pena, pois vidas são desperdiçadas pela simples falta de um modelo de gestão mais eficiente.

quarta-feira, 19 de janeiro de 2011

Chuvas no RJ: pensamento A3 x jump to solution


Créditos ao meu colega Geraldo Valério Neto, que escreveu 98% deste post.


Nos últimos dias temos acompanhado, podemos até dizer, 24h por dia os desastres no Rio de Janeiro. Desses desastres, podemos dizer que temos um problema. Toda vez que temos um problema e queremos resolvê-lo, um bom método é o conceito é explorado no livro "Gerenciando para o Aprendizado", de John Shook. O pensamento A3, que tem como fundamento básico o ciclo PDCA, nos leva a uma linha de raciocínio frente aos problemas que consiste em entender bem o problema, analisá-lo, planejar soluções que possam resolvê-lo e implementá-las. Claro, as medidas corretivas tomadas devem evitar que o problema ocorra novamente. Para tal, precisamos identificar a(s) causa(s)-raíz e propor soluções para que não tenhamos, por exemplo, esses mesmos problemas no próximo verão.

Infelizmente, não é isso que vemos por aí! Foi apresentada em um telejornal nacional uma matéria especial que fez a "bela" comparação entre o Rio de Janeiro (como o Estado Atual) e uma cidade na Austrália (como o Estado Futuro). A conclusão foi a seguinte: "o RJ não tem plano de emergência/contingência em caso de tempestades então morreram mais de 630 pessoas. A solução para os problemas é fazer o plano". 

Soa como um “jump to solution”, antagônico ao pensamento A3. Os conceitos do Gerenciamento Lean citados por Shook são:
- Vá ver
- Pergunte porquê
- Demonstre respeito

Não temos pretensão de dizer quais são as contra-medidas necessárias neste post pois pouco conhecemos das causas do problemas, teríamos que ir ver e perguntar alguns porquês, mas algumas análises podem ser feitas a fim de entender a situação atual.

Primeiramente, quanto à comparação com a Austrália, talvez a solução possa não ser a mesma. Na Austrália, a chuva forte provocou enchente numa planície como ocorre todo dia em SP, como aconteceu em São Luiz do Paraitinga-SP ano passado e pouquíssimas pessoas morrem nessas situações. Neste ano no RJ, a chuva forte provocou deslizamento de terra na região serrana, ou seja, os problemas são diferentes!

Algumas perguntas surgem quase que automaticamente como:
- o que causou o deslizamento?
- Instabilidade do terreno aumentou devido as forte chuvas ou a expansão urbana?
- Qual a tendência para o futuro?
- As cidades continuarão a crescer? Em que direção?

Outro ponto importante é com relação à informação à sociedade de forma preventiva. Sabemos que todos os telejornais diários possuem um bloco sobre a previsão do tempo! Aliados a isso, 95% dos lares do Brasil com este dispositivo de divulgação de informação chamado televisão! O alerta foi divulgado às 16h do dia em que ocorreriam as chuvas pelo CPTEC-INPE. Surge aqui uma oportunidade para entender como porque nenhum telejornal divulgou uma informação tão relevante. Agora, se divulgasse, mudaria alguma coisa? 

Talvez o plano de contigência seja mesmo necessário, mas é claro que, primeiramente, as perguntas acima e outras que surgirão no desenrolar deste trabalho deverão ser respondidas. Temos que estar embasado em uma bela análise do estado atual para depois propor ações que efetivamente solucionarão os problemas!

Tendo em vista a produtividade e a melhoria contínua que vemos nos órgãos públicos, as chances de isso acontecer ainda são remotas. Guardadas as devidas proporções, a falta de análise de causa raíz do problema lembra muito à solução adotada naquele problema da enfermeira, comentado no post "A causa raíz é a enfermeira?"

Cada vez mais evidencia-se que alguns conceitos de gestão empresarial aplicados na administração pública seriam de fundamental importância.

Como isso ainda vai levar tempo pra ocorrer, teremos que conviver durante muito tempo com os heróis do dia-a-dia. E relembrando da “velha” estatística apresentada por John Shook que de cada 10 crianças, 9 querem ser bombeiros e salvar vidas quando crescerem! Nenhuma delas cogita a idéia de ser o fiscal do corpo de bombeiros (da defesa, prevenção), afinal ele é um chato e seu trabalho entendiante!