A causa-raíz é a enfermeira?

Ontem recebemos o comentário abaixo do Hiroaki sobre o post Hospitais sem sofrimentos:

"Hiroaki disse...
Vocês leram sobre uma morte porque uma enfermeira injetou glicerina numa criança em vez de soro? Os dois vidros iguais! O erro foi da enfermeira, mas cadê o 5S? Why? Why? Why?
Falta muito nos hospitais!"

Achei tão pertinente o comentário que resolvi escrever um post.
Pra quem não sabe do caso, veja no link: http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/sp/mp+abre+inquerito+para+apurar+morte+de+menina+em+sao+paulo/n1237859947197.html

Nada do for feito vai trazer a vida da Stéphanie de volta. Nada. Qualquer análise que for feita não vai diminuir a dor que a família dela, especialmente os pais, estão sentindo nesse momento. Só nos resta mesmo é orar para que o sofrimento passe, para que o tempo cure um pouco as feridas.

O que chama a atenção no caso é que nas notícias que circulam, em entrevistas que ouço nas rádios, em nenhum desses veículos, ouvimos alguém questionar o por quê do problema ter acontecido. Hoje pela manhã, ouvi uma série de entrevistas na Jovem Pan e o foco era único:

- "vamos indiciar a enfermeira que é a grande culpada pela morte da menina"
- "a enfermeira não estava preparada. É preciso rever as instituições de enfermagem."
- "precisamos de mais rigor para formar profissionais para a área de saúde"

Claro que a enfermeira tem uma parcela de culpa e merece ser julgada pelo que fez. Concordo também que existe uma grande chance de existir um problema de educação, agora, culpar a enfermeira e as instituições de ensino irá resolver todos os problemas do hospital? Tenho absoluta convicção que não. Pra começar, dois exercícios de 5 Porquês precisariam ser feitos:

1 - causas da não detecção - Por que a enfermeira não pôde distinguir a diferença entre soro e vaselina líquida?
5PQs, não apenas 1!!
Problema da embalagem é o primeiro porquê apenas! De novo, mudar a cor dos frascos vai resolver de vez o problema de não-detecção?

2 - causas da ocorrência - Por que houve a confusão com os frascos? É só pq a enfermeira não prestou atenção ou não era capacitada?
5PQs, não apenas 1!!
Reitero que sim, o erro da enfermeira é um problema, mas está longe de ser a causa-raíz dessa fatalidade. Podemos perguntar: como é a organização dos hospital (5S)? Como os insumos são armazenados? Como são controlados? Como são descritos os procedimentos operacionais no hospital? Existem sistemas à prova de erros (Poka-Yoke)? Etc, etc, etc... Se o processo é ruim, só pode gerar resultados ruins.

Concordo plenamento com o comentário do Hiroaki: 5 PQs ajudaria muito nesse caso! Apenas duvido que será foco em algum momento. Por se tratar de um caso que veio ao conhecimento da opinião pública, antes de alguém pensar em perguntar 5 vezes Por Que, outro alguém vai exigir (e já estão), o 1 Quem.