Pensar fora da caixa

Vi esse vídeo hoje e achei simplesmente sensacional a forma como "pensar fora da caixa" pode nos ajudar a resolver os problemas.

Para um apaixonado por melhoria contínua como eu, é um deleite, afinal, fazer melhoria não é também "pensar fora da caixa"?

https://www.facebook.com/TheDhakaTimes/videos/647799878630139/?fref=nf

5S pode salvar vidas

Ontem estava assistindo ao Jornal Nacional e uma das reportagens me chamou a atenção. Tratava-se de uma reportagem sobre as investigações do acidente fatal ocorrido com a Jovem Gabriela, no último dia 24/02/2012, quando a jovem caiu de um dos brinquedos do parque.

Link da matéria do jornal nacional: http://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2012/02/foto-levanta-nova-suspeita-sobre-acidente-do-parque-hopi-hari-em-sp.html

Diferentemente de outros incidentes graves como esse, como abordei já em dois outros posts sobre mortes causadas por erros em hospitais (A causa raíz é a enfermeira? e Mais uma tragédia em um hospital), nesse caso eu noto que existe uma grande preocupação em avaliar as causas do acidente, ao invés de procurar culpados pelo mesmo.

Qual a relação então de 5S com essa tragédia? Simples.

5S é conhecido como a base da melhoria contínua. Teve início no Japão pós-guerra pois não havia valores a serem desperdiçados depois do Japão ter perdido a guerra. O intuito era de possibilitar um local de trabalho adequado para se obter a maior produtividade, qualidade e segurança, transformando o ambiente e a atitude das pessoas. Uma boa definição para os 5S, que encontrei em um grupo de discussão no linkedin, são:

Seiri – organização, utilização, liberação da área
O principal objetivo da primeira etapa do programa 5S é tornar o ambiente de trabalho mais útil e menos poluído, tanto visualmente como espacialmente. Para tal, deve-se classificar os objetos ou materiais de trabalho de acordo com a frequência com que são utilizados para, então, rearranjá-los ou colocá-los em uma área de descarte devidamente organizada. O resultado desse primeiro passo é um ambiente de trabalho estruturado e organizado de acordo com as principais necessidades de cada empresa.

Seiton – ordem, arrumação
O segundo passo é uma continuação do primeiro. Seu conceito chave é a simplificação. A partir da organização espacial previamente feita, essa etapa visa dar aos objetos que são menos utilizados um local em que eles fiquem organizados e etiquetados. Assim, agilizam-se os processos e há maior economia de tempo.

Seiso – limpeza
O terceiro item consiste na limpeza e investigação minuciosa do local de trabalho em busca de rotinas que geram sujeira ou imperfeições. Qualquer elemento que possa causar algum distúrbio ou desconforto (como mal cheiro, falhas na iluminação ou barulhos) deve ser consertado. O principal resultado é um ambiente que gera satisfação nos funcionários por trabalharem em um local limpo e arrumado, além de equipamentos com menos possibilidades de erros ou de quebra por conta da constante fiscalização.

Seiktsu – padronização
O quarto conceito consiste na manutenção dos três iniciais, gerando melhorias constantes para o ambiente de trabalho. Nessa etapa, deve-se definir quem são os responsáveis pela continuidade das ações das etapas iniciais do processo 5s. Com um ambiente mais limpo, há grande chance de os funcinários também buscarem maior cuidado com o visual e com a saúde pessoal, garantindo ainda mais equilibrio e bom desempenho no trabalho e contribuindo ainda mais para o andamento do processo rumo à qualidade total.

Sheitsuke – disciplina; autodiscilplina
Quando o quinto e último processo do programa 5s está em execução, quer dizer que o programa está em andamento perfeito. A disciplina, que pode ser considerada a chave do programa 5S, existe quando cada um exerce seu papel para a melhoria do ambiente de trabalho, do desempenho e da saúde pessoal, sem que ninguém o cobre por isso.                   

Pouco tempo atrás, participando de uma discussão sobre o tema 5S, um colega consultor, o Hiroaki Kokudai, fez um comentário que achei fantástico:

Eu gosto muito do 5S e acho que quase tudo se melhora com os 5S. Até o incêndio na base brasileira na Antártida poderia ser evitado com um bom 5S. Lean se começa com 5S. ISO 9001 se começa com 5S.

Essa frase é absolutamente perfeita e verdadeira! Complemento-a dizendo que o acidente fatal no Hopi Hari poderia ter sido evitado com um razoável 5S. Se realmente se comprovar que a menina usou uma cadeira que estava inutilizada, uma simples identificação teria evitado a tragédia. Isso foi inclusive citado pelo advogado da família na reportagem:

“O brinquedo não podia operar. Isso é notório e de conhecimento de todos. Aquela cadeira, no mínimo, tinha que ser interditada, tinha que ser lacrada. Com um aviso gigantesco para ninguém sentar, porque ela já tinha um defeito mecânico detectado”

Outros aspectos do 5S, como padronização e disciplina, entrariam em cena para evitar esse acidente. Disciplina para cumprir o procedimento padrão quando um equipamento apresenta problema.

Gosto muito de 5S, pratico em casa inclusive e comprova-se que é algo que realmente traz um grande impacto em produtividade, qualidade e segurança. Organize-se: pratique os 5S!

FIFA Genba Walk

Você já ouviu falar dessa expressão, Genba Walk? Certamente os profissionais que trabalham na área de melhoria contínua estão familiarizados com o tema, mas quem não trabalha na área, não deve ter idéia do que significa isso. E o significado é bastante simples:

Genba: local onde as coisas acontecem
Walk: caminhada

Literalmente o significado seria "caminhada pelo local onde as coisas acontecem".

Apesar do seu significado simples, sua importância como modelo de gestão é de vital importância. Trata-se de um conceito central do conhecido Sistema Toyota de Produção. Tem como principal objetivo aproximar a cadeia de ajuda ao Genba, incentivando a solução de problemas no próprio local, isto é, o Genba Walk é um fator chave para ocorrer o chamado Genchi Genbutsu (ir ao local para ver a verdadeira situação e compreendê-la).

Para exemplificar o conceito, vou usar a Copa do Mundo de 2014.

Esta semana, o secretário geral da FIFA, Jérôme Valcke, e o ex-jogador brasileiro Ronaldo, na qualidade de membro do Conselho de Administração do Comitê Organizador Local da Copa, visitaram 2 obras de estádios para a Copa do Mundo (Salvador e Fortaleza). O principal objetivo da visita foi observar o progresso das obras de infra-estrutura previstas para as cidades e comparar com o planejado.

Jérôme Valcke e Ronaldo podiam ter recebido diversos relatórios, fotos, vídeos e afins para mostrar o progresso das obras, mas nada disso se compara ao aprendizado e troca de experiências de seus Genba Walks.

O que poderia acontecer se eles não fizessem o Genba Walk? O risco de um pequeno problema vir a se tornar um grande problema no futuro seria muito grande. Consequentemente, os prazos estipulados seriam perdidos e todo um evento que gera alguns bilhões de dólares de receita estaria em risco.

Com essas visitas, potenciais problemas podem ser evitados ou ainda, ações de contenção e correção são iniciadas quando o problema ainda é pequeno. Deming tem uma frase interessante sobre o tema:

"Se você for esperar a vinda das pessoas, somente encontrará pequenos problemas. Você deve ir de encontro aos problemas. Os maiores problemas estão onde as pessoas menos esperam."

Outro fator importante é a motivação. As pessoas do Genba ficam muito motivadas ao ver seus líderes indo ao Genba, mostrando interesse e dando importância ao seu trabalho. Vejam na foto acima a quantidade de operários tirando fotos do Ronaldo. Falarão desse momento a vida toda e trabalharão muito mais motivados do que estavam antes.

Não pense que é diferente em sua empresa. Guardadas as devidas proporções, a visita de um diretor ao Genba tem um efeito motivacional semelhante à visita do Ronaldo às obras.

Parece extremamente simples e óbvio o conceito e a idéia e realmente é, mas... quantos gerentes de projetos aplicam algo parecido? Quantos gerentes de projetos ou líderes preferem avaliar progresso e resultado sentados em confortáveis cadeiras ao invés de ir ao Genba e ver com os próprios olhos?

Genba Walk é uma ferramenta poderosa para resolução de problemas. Dá a oportunidade de tratá-los com rapidez no momento em que ainda não causaram muitos danos. Recomendo aos gestores que utilizem-na sempre! Fará muita diferença em sua gestão.

Mais uma tragédia em um hospital

Hoje foi divulgada uma notícia muito triste, uma tragédia: um bebê de 12 dias morreu em função de um erro hospitalar. A tragédia foi na Zona Oeste de SP.

http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/sp/bebe-de-12-dias-morre-apos-receber-leite-materno-na-veia/n1597360616232.html

Essa questão de excelência no atendimento em hospitais é um fator crítico. Qualquer descuido torna-se fatal e uma tragédia pra família das vítimas. Imagino a dor dos pais desse bebê.

Eu escrevi o post "Hospitais sem sofrimentos", contextualizando a quantidade de perdas que temos em alguns processos dentro de hospitais. No post "A causa-raíz é a enfermeira?", pudemos ver como processos que não são robustos podem gerar tragédias. E novamente me deparo com uma notícia triste como essa. Até quando a Secretaria de Segurança Pública e a Secretaria de Saúde vão esperar para tomar ações que efetivamente resolvam os problemas de processos que dependam de pessoas pra funcionar e, consequentemente, não são robustos?

No final da notícia li que a enfermeira foi demitida. Olha aí, novamente, a causa-raíz é a enfermeira então? É claro que existe uma parcela de culpa dos enfermeiros e que devem ser investigadas e tratadas, visto que o número de casos como esses vem crescendo muito (vide dados abaixo do Globo.com*), mas o fato é que só culpar enfermeiros não vai resolver o problema.

É preciso avaliar constantemente os processos, o modus operandi dos enfermeiros. Deveriam existir rotinas de verificação dos processos ANTES de problemas ocorrerem, de modo a sempre melhorarem os mesmos que apresentem problemas. Assim é feito em manufaturas e funciona muito bem! Com isso, poderiam explorar mais os detalhes do processo de tratamento dos pacientes, minimizando a possibilidade de falhas e as consequentes tragédias. Existem tantos conceitos e ferramentas conhecidos e divulgados (FMEA, Poka-Yoke, 5S, etc) que deveriam ser de obrigatório em hospitais.

Para o caso acima, como é a organização da sala de tratamento? Os medicamentos estão devidamente organizados para evitar falhas? Foi feita uma análise de possíveis falhas que podem ocorrer? Existem dispositivos à prova de falhas instalados no hospital para evitar que erros como esse ocorram?

No final da reportagem também informam que vão instalar inquérito administrativo para investigar o caso.... agora??? Agora infelizmente é tarde e, mais infelizmente ainda, o inquérito é pra ver de quem foi a culpa, não pra atacar a causa-raíz do problema.

Em outro post, "Hand-off pode ser um grande problema", cito casos como o ocorrido e sua grande possibilidade de acontecer. Pensando em hand-off... Como será que foi feita a passagem de turno? Será que existe um processo robusto para evitar que informações vitais fiquem anotadas em pedaços de papel guardados nos bolsos dos enfermeiros? Será que existe uma rotina de Genba Walk (caminhar pelo processo) para garantir uma efetiva troca de turno e de informações?

Esses conceitos estão ilustrados no livro Lean Hospitals, de Mark Grabam, além de vários outros conceitos de gestão empresarial, usando como modelo o Lean System, que podem ser aplicados tranquilamente em hospitais. Podem não, DEVERIAM ser aplicados!

*Erros acima da média

O resultado são os erros, que se multiplicam. Nos últimos 12 meses, o Coren paulista recebeu 356 denúncias contra enfermeiros, técnicos e auxiliares, o triplo da média dos anos anteriores.

O "Fantástico" teve acesso a um relatório com os principais casos investigados pelo conselho em 2010. Entre eles, está o caso de um auxiliar que diluiu, por engano, um medicamento em cloreto de potássio, que é uma das substâncias da injeção letal usada para executar presos onde vigora a pena de morte e causa parada cardíaca.

Em Votuporanga, a 521 km de São Paulo, uma mulher de 83 anos morreu ao receber na veia penicilina benzatina, um antibiótico muito forte. “Ela só virou o olho e acabou”, lembra Lurdes de Oliveira, filha dela. A técnica de enfermagem deveria ter aplicado a injeção no músculo.

Em outro episódio, desta vez envolvendo um auxiliar, um recém-nascido recebeu uma injeção na artéria da mão, quando o certo seria na veia. O bebê teve quatro dedos amputados.

Na Grande São Paulo, mais um erro absurdo. Uma auxiliar de enfermagem conectou, sem querer, uma mangueira de inalação no braço de Mariana, de 1 ano e 8 meses. “O bracinho da menininha inchou rapidinho, inchou que nem um balão. Ela suspirou e morreu”, conta Rosilene de Souza, mãe de Mariana. O diagnóstico: embolia provocada pelo ar no sangue.

Em todos os casos citados até agora, os responsáveis foram afastados e aguardam o julgamento do conselho.

A importância de uma Gestão Lean eficiente

Em Agosto do ano passado, estava retornando para casa após um dia de trabalho e tive um pequeno incidente na estrada. Eu trafegava na Rodovia Anhanguera na faixa da esquerda, quando em frente ao Posto da Autoban, o veículo que estava na minha frente teve seu parabrisa atingido por uma banda de rodagem de pneu de um caminhão, que estava solto na rodovia. Após atingir o veículo da minha frente, o mesmo aterrisou em frente ao meu carro. Eu nada pude fazer a não ser passar por cima do mesmo.

Imediatamente encostei o carro, preocupado com o motorista do veículo da minha frente. Quando vi que nada de mais grave havia ocorrido com o mesmo, voltei para verificar possíveis danos no meu veículo. Num primeiro momento, nada foi constatado e fiquei apenas aguardando a chegada do SOS Usuário para atender o motorista do outro veículo. Quando o SOS chegou, como eu não tinha notado nenhum dano no meu veículo, não vi razão para permanecer ali e resolvi partir para um compromisso que tinha agendado.

Ao chegar em casa, notei que ao passar por uma lombada, o meu carro raspava a parte inferior. Percebi que o protetor de carter estava bem baixo, mas não estava solto, nem mesmo quebrado. Assim sendo, deixei o carro em casa e parti para meu compromisso, deixando para fazer o reparo no dia seguinte pela manhã, imaginando que fosse algo bem simples e rápido.

Para minha surpresa, o diagnóstico mostrou que danos foram piores do que eu pensara anteriormente. Além de danificar o protetor de carter, havia tambem um dano no para-choque dianteiro, no pneu dianteiro direito, no quandro do radiador e outras peças. Imediatamente telefonei para a Autoban para saber o procedimento que eu deveria fazer e a atendente me informou então que eu deveria fazer 3 orçamentos, escrever uma carta informando o ocorrido e fazer um Boletim de Ocorrência, enviando o número ou a cópia do mesmo.

Segui as instruções e solicitei então o ressarcimento pelos danos causados ao veículo. Novamente a minha surpresa quando tive o pedido negado pela Autoban, com a seguinte justificativa:

A AutoBAn tem obrigações contratuais definidas, dentre as quais a verificação contínua das pistas em intervalos máximos regulares, com o recolhimento de todo e qualquer objeto nelas encontrado em cada passagem, atividade que é ininterrupta. Como o objeto mencionado não foi localizado pela inspeção de tráfego em sua passagem anterior ao ocorrido, entendemos que o objeto poderia ter sido deixado na pista entre uma e outra passagem dos veículos de inspeção. À vista destes esclarecimentos e à luz das normas que regem a concessão, verifica-se que não se pode imputar à concessionária qualquer falha ou omissão, face à regularidade da inspeção nos limites contratualmente fixados. Diante do exposto, vemo-nos impedidos de atender à solicitação de ressarcimento apresentada.

As medidas legais cabíveis estão em andamento, mas quero aqui reforçar a importância de um modelo de gestão eficiente para evitar problemas como esse. David Mann, em seu livro "Creating a Lean Culture" explora a questão da gestão operacional como um fator de sucesso de empresas bem sucedidas. Também temos uma boa referência no livro "Toyota Kata", de Mike Rother. Para ambos, gestão operacional é um processo de gestão para identificar oportunidades de melhoria, entender a causa de problemas e então eliminá-las.

Em processos de manufatura, essa é uma realidade e uma mentalidade que podemos encontrar em diversas empresas. Em processos fora da manufatura, especialmente em processos administrativos, ainda temos um longo caminho a percorrer.

Pela resposta recebida, percebemos claramente que eles também estão longe deste estágio. Alguns questionamentos simples que poderiam ser feitos:

1 - Eles justificam que o objeto caiu na pista entre os intervalos de inspeção. O primeiro questionamento que eles poderiam fazer antes de justificar seria "Será que nosso intervalo de inspeção precisa ser revisto?". Especialmente nesse caso, que foi exatamente em frente a um posto de atendimento da Autoban.

2 - Outro ponto a ser questionado poderia ser "Se não temos condição de inspecionar 100% das vias como nosso efetivo, como fazer para receber alertas de problemas antes que o mesmo se torne um incidente ou acidente?". O meu caso poderia ter sido muito pior. Se eu resolvo não passar por cima do pneu, teria causado um acidente terrível pois eu vinha em alta velocidade (denro do limite, mas alta).

3 - "O que podemos fazer nos casos futuros para evitar que os danos materiais ocorram?"

4 - "Existe um monitoramento de problemas como esse? Poderíamos medir o desempenho em algum intervalo de tempo curto e saber se temos potencial de risco e onde eles estão?".

5 - "Temos o monitoramento. Vamos estudar as principais causas do principal problema que ocorreu ontem, nessa semana, nesse mês?"

Mas isso é quase um desejo utópico da minha parte, pois claramente o grande "interesse" não era resolver o problema ou criar ações de contenção para eventos futuros, mas sim o de justificar o porquê de não ressarcir os danos materiais.

Não há uma cultura de melhoria contínua, há apenas uma cultura reativa frente a problemas, mas não é sequer para resolvê-los, apenas para contê-los. Uma pena, pois vidas são desperdiçadas pela simples falta de um modelo de gestão mais eficiente.

A causa-raíz é a enfermeira?

Ontem recebemos o comentário abaixo do Hiroaki sobre o post Hospitais sem sofrimentos:

"Hiroaki disse...
Vocês leram sobre uma morte porque uma enfermeira injetou glicerina numa criança em vez de soro? Os dois vidros iguais! O erro foi da enfermeira, mas cadê o 5S? Why? Why? Why?
Falta muito nos hospitais!"

Achei tão pertinente o comentário que resolvi escrever um post.
Pra quem não sabe do caso, veja no link: http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/sp/mp+abre+inquerito+para+apurar+morte+de+menina+em+sao+paulo/n1237859947197.html

Nada do for feito vai trazer a vida da Stéphanie de volta. Nada. Qualquer análise que for feita não vai diminuir a dor que a família dela, especialmente os pais, estão sentindo nesse momento. Só nos resta mesmo é orar para que o sofrimento passe, para que o tempo cure um pouco as feridas.

O que chama a atenção no caso é que nas notícias que circulam, em entrevistas que ouço nas rádios, em nenhum desses veículos, ouvimos alguém questionar o por quê do problema ter acontecido. Hoje pela manhã, ouvi uma série de entrevistas na Jovem Pan e o foco era único:

- "vamos indiciar a enfermeira que é a grande culpada pela morte da menina"
- "a enfermeira não estava preparada. É preciso rever as instituições de enfermagem."
- "precisamos de mais rigor para formar profissionais para a área de saúde"

Claro que a enfermeira tem uma parcela de culpa e merece ser julgada pelo que fez. Concordo também que existe uma grande chance de existir um problema de educação, agora, culpar a enfermeira e as instituições de ensino irá resolver todos os problemas do hospital? Tenho absoluta convicção que não. Pra começar, dois exercícios de 5 Porquês precisariam ser feitos:

1 - causas da não detecção - Por que a enfermeira não pôde distinguir a diferença entre soro e vaselina líquida?
5PQs, não apenas 1!!
Problema da embalagem é o primeiro porquê apenas! De novo, mudar a cor dos frascos vai resolver de vez o problema de não-detecção?

2 - causas da ocorrência - Por que houve a confusão com os frascos? É só pq a enfermeira não prestou atenção ou não era capacitada?
5PQs, não apenas 1!!
Reitero que sim, o erro da enfermeira é um problema, mas está longe de ser a causa-raíz dessa fatalidade. Podemos perguntar: como é a organização dos hospital (5S)? Como os insumos são armazenados? Como são controlados? Como são descritos os procedimentos operacionais no hospital? Existem sistemas à prova de erros (Poka-Yoke)? Etc, etc, etc... Se o processo é ruim, só pode gerar resultados ruins.

Concordo plenamento com o comentário do Hiroaki: 5 PQs ajudaria muito nesse caso! Apenas duvido que será foco em algum momento. Por se tratar de um caso que veio ao conhecimento da opinião pública, antes de alguém pensar em perguntar 5 vezes Por Que, outro alguém vai exigir (e já estão), o 1 Quem.