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sábado, 23 de maio de 2015

Gol? Não! Bola fora!

Em 2012 estive em Natal com minha família e foi a última vez que voamos GOL.

Ficamos tão decepcionados com o serviço prestado, que desde então, se podemos, evitamos voar com a GOL. Nessa viagem foi a primeira vez que tivemos que pagar, por exemplo, pra poder comer um misto frio e tomar um suco. Além do absurdo de ter que pagar, o preço praticado era extremamente abusivo.

Passei por essa experiência de cobrança de serviço de bordo, mas estava voando EasyJet na Europa e SEMPRE foi claro que essas eram as condições, já que a EasyJet posiciona-se como uma empresa de voos de baixo custo.

Passei por essa experiência de cobrança de serviço de bordo, mas estava voando EasyJet na Europa e SEMPRE foi claro que essas eram as condições, já que a EasyJet posiciona-se como uma empresa de voos de baixo custo.

Voltando a GOL... eu e minha esposa comentamos muito que se a empresa não mudasse sua estratégia, enfrentaria graves problemas em pouco tempo. Dito e feito! Semana passada recebi essa notícia:


A empresa está amargando um enorme prejuízo. Se não mudar o seu modelo de gestão, em pouco tempo estará à venda.

E pensar que em 2006, durante uma pós-graduação que fiz, estudei a GOL como um modelo de gestão. Tomara que eles voltem a trilhar esse caminho, voltando a entender que para obter lucro, tem que oferecer VALOR ao cliente.



quarta-feira, 6 de maio de 2015

Pensar fora da caixa

Vi esse vídeo hoje e achei simplesmente sensacional a forma como "pensar fora da caixa" pode nos ajudar a resolver os problemas.

Para um apaixonado por melhoria contínua como eu, é um deleite, afinal, fazer melhoria não é também "pensar fora da caixa"?

https://www.facebook.com/TheDhakaTimes/videos/647799878630139/?fref=nf

quinta-feira, 5 de fevereiro de 2015

O problema da falta de água ou a falta de problema de água?

Todos sabem que o Brasil vive uma crise hídrica histórica desde o ano passado. Um problema que atingia o Nordeste há anos e que chegou com força na região Sudeste.

Infelizmente para a população, 2014 também foi um ano de eleições e em anos como esse tem uma palavra que é quase uma heresia ser pronunciada por candidatos de qualquer esfera: PROBLEMA!

Aliás, pelo contrário. PROBLEMA é a palavra preferida de ataque entre adversários políticos. Problema na Petrobrás, problema de apagão, problema disso, problema daquilo... PROBLEMA! Sempre ou em 99% das vezes, negados com veemência pelo “acusado” como se tivesse recebendo uma ofensa pessoal.

Pois bem, aí é que mora o PROBLEMA e que resume um pouco da terrível situação que o país atravessa hoje com essa crise de abastecimento de água.

Por não admitir que a falta de água fosse um PROBLEMA, as medidas de contingência necessárias para enfrentá-lo, não foram devidamente tomadas. Podemos ver no vídeo abaixo, o Governador do Estado de São Paulo, em plena campanha eleitoral, negando que o PROBLEMA existe.


O PROBLEMA está aí e agora precisa ser resolvido. Medidas mais drásticas devem ser tomadas agora, como racionamento, corte de água em algumas regiões... Será um período complicado e que deve durar bastante tempo. Detalhe: o PROBLEMA ainda é timidamente admitido nas altas esferas governamentais.

Trabalho com melhoria há mais de 15 anos, tendo passado destes, 5 anos na Toyota. Nessa empresa tive contato com o Sistema Toyota de Produção e com varias peculiaridades do mesmo que hoje sou 100% de acordo. Algumas frases que ouvia demais:

“O pior problema é não ter problema”“Se você não tem problema, não está gerenciando direito”“Mostre-me o que está mal, não o que está bom”
São varias, mas uma das minhas preferidas sem dúvidas é:

“O primeiro passo pra resolver um PROBLEMA é assumir que o PROBLEMA existe”

Detalhe: isso é cultura em empresas japonesas desde a década de 1950, no mínimo. Custa-me acreditar que nossos governantes, em sua maioria com uma bela formação acadêmica, não tenham consciência de algo tão elementar. A gestão publica brasileira está em outra era, anos-luz de distancia das mais “modernas” técnicas de gestão.

Dessa forma, não há outra forma que não seja tirar das mãos de pessoas despreparadas e passar para quem tem mais condições de gerenciar.

No texto do link abaixo (em inglês), o autor expõe duas das principais causas da falta de agua no Brasil: falta de manutenção da rede de distribuição e falha na gestão do desmatamento da Floresta Amazônica.


A gestão de abastecimento de água nas mãos de uma empresa privada diminuiria muito o primeiro ponto, da falta de manutenção. Perda de água na distribuição por vazamento significa prejuízo financeiro pra empresa, ou seja, um PROBLEMA!

Hoje moro em um país onde o período de estiagem dura 6 meses. Sim, meio ano praticamente sem uma gota de chuva... e não falta uma gota de agua! 100% da distribuição de agua do país é feita por empresas privadas que não tem medo de PROBLEMA e sabem que:

“O primeiro passo pra resolver um PROBLEMA é assumir que o PROBLEMA existe”


Não é o que acontece na gestão pública... infelizmente.

sexta-feira, 25 de novembro de 2011

Dicas Lean de casamento de uma recém-casada

Uma mulher que trabalha com Lean nos Estados Unidos escreveu umas dicas de como alguns conceitos podem ajudar no casamento. Achei legal compartilhar com todos...

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Have you ever thought that certain Lean Six Sigma practices might be beneficial for your marriage? Although I’m just a newlywed, I’ve had success with these Lean relationship tips in my brief time as a wife. 



WIP, JIT, and Poka Yoke’s Take the ‘Honey-Do’ List to a Whole New Level

I’ve been told by my husband that long to-do lists stress him out and overwhelm him so much that he loses his focus and can’t complete any of the tasks on the list. Well, I’m a list-maker and multi-tasker by nature (with no sympathy), so you can quickly see where that conversation went.

I started to think about our situation and dissect it in terms of Lean thinking. My list of 88 things to do (I’m really not joking) isn’t Lean. If the unfinished tasks on my list are my work-in-process (WIP), or the unfinished items in a production process, then I’m in big trouble. Optimal production management aims to minimize WIP, and in my case, I keep adding things to my list even if I haven’t yet completed prior tasks. Talk about frustrating!

I can’t seem to get ahead, but it’s no wonder because my WIP is much too high. But how can we solve our problem? While I keep my backlog of “things to do” long, I’ve decided to task out each day into more manageable daily tasks for both of us. Utilizing a mix of poka yoke mechanisms and just-in-time (JIT) lean production methodology, it’s now much easier to complete three or four daily tasks. If either of us finish daily tasks and has time to spare, it’s easy to use the now-empty daily task list as a kanban for signaling that there’s still a backlog with more tasks that can be completed.

Sticky-note poka yoke reminders can also be used to enforce the importance of household chores and bills that need to be paid by a certain date. My husband appreciates sticky notes with only one especially important task. He knows that he needs to get that one thing done before even thinking about anything else on the backlog.

I’m convinced that Lean Six Sigma thinking can help in all areas of my life. After all, these techniques helped me to plan the wedding, and now they’re really coming in handy as my husband and I navigate married life together.

Lean Marriage Tips II: Using 5-Why Analysis and Fishbone Diagrams for Problem- Solving

I’m lucky to be in a marriage where arguing is an unlikely occurrence, but I've found that common Lean Six Sigma tactics, such as 5-Why Analysis and Fishbone diagrams, can come in handy when I’m trying to solve minor disagreements with my husband.

A 5-Why Analysis was developed by Toyota to solve defects in their vehicle process lines. The technique can help you diagnose the root cause of really any problem by prompting you to ask questions that explore the cause and effect relationships behind that problem.

Generally, asking five “why” questions about your initial problem will quickly reveal the main
cause(s), without any in-depth statistical analysis. You may even find that you need less than the suggested five why questions to get to the root of your issue.
 
However, there also might be times when you’ll find yourself asking more than five questions.

Let’s use a 5-Why Analysis to solve a problem a married couple is likely to face:

Problem: My wife or husband is unhappy with my cleanliness around the house.

-Why is your wife or husband unhappy with your cleanliness around the house?
I leave my wet towels on the bedroom floor instead of hanging them up to dry in the bathroom after I shower in the morning.

-Why do you leave your wet towels on the bedroom floor?
It’s convenient to set my towels on the bedroom floor while I change into my clothes.

-Why is it convenient for you to set your towels on the bedroom floor?
I’m in a hurry in the morning, and it’s faster to set my towels on the floor in the bedroom while I change than walk back into the bathroom and hang them up.

-Why are you in a hurry in the morning?
I’m still very tired when my alarm goes off, so I hit the snooze button several times before actually getting out of bed to start my day.

-Why are you so tired when your alarm goes off in the morning?
I go to bed too late.

Aha! After asking five “why’s,” it looks like the root cause is that after over-sleeping in the morning your spouse is too rushed to hang up towels. Of course, you could have kept going with questions to figure out why your spouse is getting to bed so late, but sometimes it’s not necessary to delve deep into the analysis when there is already a glaring solution.

In this case, your spouse should aim to get to bed earlier, so it’s easier to get up in the morning—which will allow for a less-hurried morning routine. (I know, easier said than done!)

While it’s up for debate whether or not a 5-Why Analysis will actually help you solve major disputes with your spouse, the tool can be a light-hearted solution for minor disagreements. I think it can be a good problem-solving method for use both at work and even at home. But then again, what do I know? I'm only a newlywed.

5S in My Kitchen

Every so often I think of a quality improvement technique that might help me when I’m home cleaning and organizing, or doing some of my other wifely duties. The kitchen is truly a woman’s version of the “man cave,” and I like to keep my kitchen work space organized for efficiency.
 
A 5S audit is a quality improvement technique developed to standardize a workplace for effectiveness by tracking the results of the following 5 phases: sort, set in order, shine, standardize, and sustain. It’s really the perfect tool for keeping an organized kitchen. And believe me—I’m no Top Chef, but 5S helps me keep my kitchen in order!

Sort—Ask yourself: Are all the items involved really necessary? Here’s your chance to get rid of that broken hand blender and throw away the three extra discolored spatulas you have hanging around. Do you rarely use that wine chiller that’s taking up precious counter space? Put all kitchen gadgets you use only occasionally in a pantry closet, reserving counter space for the kitchen appliances you use most.

Set in Order—Ask yourself: Is each kitchen tool close to where it will be used? Are items clearly labeled? To prevent the salt-instead-of-sugar problem when making a umpkin pie, clearly label ingredients if you have them kept in countertop canisters. I realized I was keeping dishwashing detergent in the hallway pantry, rather than in the cabinet right next to the dishwasher. Keep your flow path simplified to optimize the time you spend preparing foods by finding all the ingredients you need for a recipe before you begin. This can also help you prevent those last-minute trips to the grocery store.

Shine (Keeping your kitchen clean)—After cooking, it can be tempting to leave the pile of dishes in the sink and wash them later. It’s important to tackle these messes as you cook. If you have downtime waiting for something to finish cooking, load the dishwasher or wipe off a messy countertop. This will drastically decrease your clean up time after cooking. Leaving your kitchen untidy for several days could increase your chances for foodborne illnesses! And in the case of a factory, a messy workspace can hide signs that equipment or process steps are malfunctioning.

Standardize—Is everyone in your family aware of standard kitchen procedures? My husband will love this one: Does everyone know the optimal way to load a dishwasher so that the most dishes can be loaded and cleaned correctly? And in the case of manufacturing, keeping procedures correctly documented and work stations identical will help keep duties standardized.

Sustain—Can these standards be maintained? Are your kitchen tools being stored in their correct places? Are you always thinking of new and better ways of completing a process or using a new tool? While these questions can help you eliminate wasteful behavior in your kitchen, they were originally developed to help you improve processes within your job and your company. Taking note of these considerations (on paper and discussing in meetings) can help you get organized and improve productivity.

Quality Companion offers a 5S audit form that makes it easy to evaluate process conditions relative to best practices, while tracking your ongoing implementation of 5S improvement and controls. Companion rolls up your 5S data into a bar chart that shows how well your process is scoring in specific categories—so you know what areas of your process are running fine, and which ones might need some work.

quarta-feira, 9 de novembro de 2011

Mais uma tragédia em um hospital

Hoje foi divulgada uma notícia muito triste, uma tragédia: um bebê de 12 dias morreu em função de um erro hospitalar. A tragédia foi na Zona Oeste de SP.

http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/sp/bebe-de-12-dias-morre-apos-receber-leite-materno-na-veia/n1597360616232.html

Essa questão de excelência no atendimento em hospitais é um fator crítico. Qualquer descuido torna-se fatal e uma tragédia pra família das vítimas. Imagino a dor dos pais desse bebê.

Eu escrevi o post "Hospitais sem sofrimentos", contextualizando a quantidade de perdas que temos em alguns processos dentro de hospitais. No post "A causa-raíz é a enfermeira?", pudemos ver como processos que não são robustos podem gerar tragédias. E novamente me deparo com uma notícia triste como essa. Até quando a Secretaria de Segurança Pública e a Secretaria de Saúde vão esperar para tomar ações que efetivamente resolvam os problemas de processos que dependam de pessoas pra funcionar e, consequentemente, não são robustos?

No final da notícia li que a enfermeira foi demitida. Olha aí, novamente, a causa-raíz é a enfermeira então? É claro que existe uma parcela de culpa dos enfermeiros e que devem ser investigadas e tratadas, visto que o número de casos como esses vem crescendo muito (vide dados abaixo do Globo.com*), mas o fato é que só culpar enfermeiros não vai resolver o problema.

É preciso avaliar constantemente os processos, o modus operandi dos enfermeiros. Deveriam existir rotinas de verificação dos processos ANTES de problemas ocorrerem, de modo a sempre melhorarem os mesmos que apresentem problemas. Assim é feito em manufaturas e funciona muito bem! Com isso, poderiam explorar mais os detalhes do processo de tratamento dos pacientes, minimizando a possibilidade de falhas e as consequentes tragédias. Existem tantos conceitos e ferramentas conhecidos e divulgados (FMEA, Poka-Yoke, 5S, etc) que deveriam ser de obrigatório em hospitais.

Para o caso acima, como é a organização da sala de tratamento? Os medicamentos estão devidamente organizados para evitar falhas? Foi feita uma análise de possíveis falhas que podem ocorrer? Existem dispositivos à prova de falhas instalados no hospital para evitar que erros como esse ocorram?

No final da reportagem também informam que vão instalar inquérito administrativo para investigar o caso.... agora??? Agora infelizmente é tarde e, mais infelizmente ainda, o inquérito é pra ver de quem foi a culpa, não pra atacar a causa-raíz do problema.

Em outro post, "Hand-off pode ser um grande problema", cito casos como o ocorrido e sua grande possibilidade de acontecer. Pensando em hand-off... Como será que foi feita a passagem de turno? Será que existe um processo robusto para evitar que informações vitais fiquem anotadas em pedaços de papel guardados nos bolsos dos enfermeiros? Será que existe uma rotina de Genba Walk (caminhar pelo processo) para garantir uma efetiva troca de turno e de informações?

Esses conceitos estão ilustrados no livro Lean Hospitals, de Mark Grabam, além de vários outros conceitos de gestão empresarial, usando como modelo o Lean System, que podem ser aplicados tranquilamente em hospitais. Podem não, DEVERIAM ser aplicados!

*Erros acima da média

O resultado são os erros, que se multiplicam. Nos últimos 12 meses, o Coren paulista recebeu 356 denúncias contra enfermeiros, técnicos e auxiliares, o triplo da média dos anos anteriores.

O "Fantástico" teve acesso a um relatório com os principais casos investigados pelo conselho em 2010. Entre eles, está o caso de um auxiliar que diluiu, por engano, um medicamento em cloreto de potássio, que é uma das substâncias da injeção letal usada para executar presos onde vigora a pena de morte e causa parada cardíaca.

Em Votuporanga, a 521 km de São Paulo, uma mulher de 83 anos morreu ao receber na veia penicilina benzatina, um antibiótico muito forte. “Ela só virou o olho e acabou”, lembra Lurdes de Oliveira, filha dela. A técnica de enfermagem deveria ter aplicado a injeção no músculo.

Em outro episódio, desta vez envolvendo um auxiliar, um recém-nascido recebeu uma injeção na artéria da mão, quando o certo seria na veia. O bebê teve quatro dedos amputados.

Na Grande São Paulo, mais um erro absurdo. Uma auxiliar de enfermagem conectou, sem querer, uma mangueira de inalação no braço de Mariana, de 1 ano e 8 meses. “O bracinho da menininha inchou rapidinho, inchou que nem um balão. Ela suspirou e morreu”, conta Rosilene de Souza, mãe de Mariana. O diagnóstico: embolia provocada pelo ar no sangue.

Em todos os casos citados até agora, os responsáveis foram afastados e aguardam o julgamento do conselho.

quarta-feira, 6 de abril de 2011

Playcenter, um center de manutenção urgente!

Domingo o Playcenter viveu mais um dia trágico em sua história quando oito pessoas ficaram feridas, sendo que três ainda estão na UTI, após uma falha no sistema de segurança de uma de suas atrações, o Double Shock. Segue o link com a matéria pra quem não ficou sabendo.


http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/sp/acidente+em+brinquedo+do+playcenter+em+sao+paulo+faz+8+feridos/n1300023461387.html

Desta vez os técnicos do Núcleo de Engenharia do Instituto de Criminalística da Polícia Técnico-Científica de São Paulo parecem não estar preocupados em achar um culpado ou responsável pelo acidente, mas estão sim preocupados em encontrar a causa-raíz que originou o problema. Bem diferente da postura adotada pelas autoridades do caso do post "A causa-raíz é a enfermeira?".

Uma fato que chama a atenção é que o intervalo entre falhas no Playcenter estar diminuindo, ou seja, os equipamentos apresentam problemas com mais frequência, e os problemas estão gerando acidentes graves! Vejam que em Setembro de 2010 houve um outro acidente no Playcenter.

http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/acidente+no+playcenter+fere+16+pessoas/n1237782985512.html

Uma triste constatação é que praticamente nada está sendo feito de maneira sistêmica para resolver de vez os problemas no parque. Não consigo acreditar que tenham sido fatalidades. Acredito sim que foram falhas na gestão do sistema de manutenção do parque. Nesse ponto, o Lean TPM pode ajudar muito!

TPM é uma sigla cuja tradução inicial era Manutenção Produtiva Total, passando para Gestão da Produtividade Total até chegar no termo mais recente, Gestão da Performance Total. O TPM ensina a enxergar a situação atual em relação à condição ideal da máquina ou equipamento, para conhecer as perdas a serem eliminadas para então, eliminar o GAP entre ambas.

Para esses casos específicos do Playcenter, alguns sinais são claros de falta de gestão do sistema de manutenção. Vejam alguns relatos das vítimas e testemunhas:

"Não consigo entender como deixam funcionar um brinquedo sujeito a esse tipo de acidente. O equipamento teve problema no mesmo dia e ninguém fez nada. Poderiam ter evitado tudo isso. Não entendo. Essa imprudência ainda vai matar alguém"
"Foi uma bênção de Deus, poderia ter sido eu" - conta uma pessoa que tentou duas vezes ir no brinquedo, mas que ele esteve momentaneamente fechado para manutenção técnica.
Analisando essas informações, percebemos que existe sim uma preocupação com a manutenção dos equipamentos no Playcenter. Os funcionários até fazem uma parte do que chamamos de Manutenção Autônoma. Acontece que isso não vem se mostrando eficiente na prevenção de problemas.

A Manutenção Autônoma é o ponto inicial para garantir que o equipamento esteja sempre nas condições normais. Ela vai também alimentar os problemas que deverão ser analisados através de um estudo mais detalhado, com um entendimento completo do problema e suas causas, dentro do pilar de Melhorias Específicas, de modo a garantir que ações corretivas permanentes sejam tomadas. Ambos vão então alimentar as Manutenções Planejadas. Esse conjunto leva o equipamento à quebra zero!

Me pergunto se o que é verificado na Manutenção Autônoma e que demonstra problema, é analisado com detalhes em busca da causa-raíz, e é incluído nas Manutenções Planejadas dos equipamentos. Creio que não. Vide que no caso do Double Shock, o equipamento já esteve fechado anteriormente por problemas de manutenção e mesmo assim foi liberado, até que a falha se manifestou e gerou o acidente.

Em casos como o de domingo, o equipamento deveria ter sido fechado até que o problema que se apresentou duas vezes fosse completamente entendido, analisado e resolvido. O Playcenter deveria rever seu sistema de gestão da manutenção dos equipamentos e o Lean TPM é uma opção excelente para evitar que casos como os de Setembro e de domingo voltem a ocorrer, deixando mais vítimas e manchando o nome do parque.

terça-feira, 22 de março de 2011

A importância de uma Gestão Lean eficiente

Em Agosto do ano passado, estava retornando para casa após um dia de trabalho e tive um pequeno incidente na estrada. Eu trafegava na Rodovia Anhanguera na faixa da esquerda, quando em frente ao Posto da Autoban, o veículo que estava na minha frente teve seu parabrisa atingido por uma banda de rodagem de pneu de um caminhão, que estava solto na rodovia. Após atingir o veículo da minha frente, o mesmo aterrisou em frente ao meu carro. Eu nada pude fazer a não ser passar por cima do mesmo.

Imediatamente encostei o carro, preocupado com o motorista do veículo da minha frente. Quando vi que nada de mais grave havia ocorrido com o mesmo, voltei para verificar possíveis danos no meu veículo. Num primeiro momento, nada foi constatado e fiquei apenas aguardando a chegada do SOS Usuário para atender o motorista do outro veículo. Quando o SOS chegou, como eu não tinha notado nenhum dano no meu veículo, não vi razão para permanecer ali e resolvi partir para um compromisso que tinha agendado.

Ao chegar em casa, notei que ao passar por uma lombada, o meu carro raspava a parte inferior. Percebi que o protetor de carter estava bem baixo, mas não estava solto, nem mesmo quebrado. Assim sendo, deixei o carro em casa e parti para meu compromisso, deixando para fazer o reparo no dia seguinte pela manhã, imaginando que fosse algo bem simples e rápido.

Para minha surpresa, o diagnóstico mostrou que danos foram piores do que eu pensara anteriormente. Além de danificar o protetor de carter, havia tambem um dano no para-choque dianteiro, no pneu dianteiro direito, no quandro do radiador e outras peças. Imediatamente telefonei para a Autoban para saber o procedimento que eu deveria fazer e a atendente me informou então que eu deveria fazer 3 orçamentos, escrever uma carta informando o ocorrido e fazer um Boletim de Ocorrência, enviando o número ou a cópia do mesmo.

Segui as instruções e solicitei então o ressarcimento pelos danos causados ao veículo. Novamente a minha surpresa quando tive o pedido negado pela Autoban, com a seguinte justificativa:

A AutoBAn tem obrigações contratuais definidas, dentre as quais a verificação contínua das pistas em intervalos máximos regulares, com o recolhimento de todo e qualquer objeto nelas encontrado em cada passagem, atividade que é ininterrupta. Como o objeto mencionado não foi localizado pela inspeção de tráfego em sua passagem anterior ao ocorrido, entendemos que o objeto poderia ter sido deixado na pista entre uma e outra passagem dos veículos de inspeção. À vista destes esclarecimentos e à luz das normas que regem a concessão, verifica-se que não se pode imputar à concessionária qualquer falha ou omissão, face à regularidade da inspeção nos limites contratualmente fixados. Diante do exposto, vemo-nos impedidos de atender à solicitação de ressarcimento apresentada.


As medidas legais cabíveis estão em andamento, mas quero aqui reforçar a importância de um modelo de gestão eficiente para evitar problemas como esse. David Mann, em seu livro "Creating a Lean Culture" explora a questão da gestão operacional como um fator de sucesso de empresas bem sucedidas. Também temos uma boa referência no livro "Toyota Kata", de Mike Rother. Para ambos, gestão operacional é um processo de gestão para identificar oportunidades de melhoria, entender a causa de problemas e então eliminá-las.

Em processos de manufatura, essa é uma realidade e uma mentalidade que podemos encontrar em diversas empresas. Em processos fora da manufatura, especialmente em processos administrativos, ainda temos um longo caminho a percorrer.

Pela resposta recebida, percebemos claramente que eles também estão longe deste estágio. Alguns questionamentos simples que poderiam ser feitos:

1 - Eles justificam que o objeto caiu na pista entre os intervalos de inspeção. O primeiro questionamento que eles poderiam fazer antes de justificar seria "Será que nosso intervalo de inspeção precisa ser revisto?". Especialmente nesse caso, que foi exatamente em frente a um posto de atendimento da Autoban.

2 - Outro ponto a ser questionado poderia ser "Se não temos condição de inspecionar 100% das vias como nosso efetivo, como fazer para receber alertas de problemas antes que o mesmo se torne um incidente ou acidente?". O meu caso poderia ter sido muito pior. Se eu resolvo não passar por cima do pneu, teria causado um acidente terrível pois eu vinha em alta velocidade (denro do limite, mas alta).

3 - "O que podemos fazer nos casos futuros para evitar que os danos materiais ocorram?"

4 - "Existe um monitoramento de problemas como esse? Poderíamos medir o desempenho em algum intervalo de tempo curto e saber se temos potencial de risco e onde eles estão?".

5 - "Temos o monitoramento. Vamos estudar as principais causas do principal problema que ocorreu ontem, nessa semana, nesse mês?"

Mas isso é quase um desejo utópico da minha parte, pois claramente o grande "interesse" não era resolver o problema ou criar ações de contenção para eventos futuros, mas sim o de justificar o porquê de não ressarcir os danos materiais.

Não há uma cultura de melhoria contínua, há apenas uma cultura reativa frente a problemas, mas não é sequer para resolvê-los, apenas para contê-los. Uma pena, pois vidas são desperdiçadas pela simples falta de um modelo de gestão mais eficiente.

quarta-feira, 19 de janeiro de 2011

Chuvas no RJ: pensamento A3 x jump to solution


Créditos ao meu colega Geraldo Valério Neto, que escreveu 98% deste post.


Nos últimos dias temos acompanhado, podemos até dizer, 24h por dia os desastres no Rio de Janeiro. Desses desastres, podemos dizer que temos um problema. Toda vez que temos um problema e queremos resolvê-lo, um bom método é o conceito é explorado no livro "Gerenciando para o Aprendizado", de John Shook. O pensamento A3, que tem como fundamento básico o ciclo PDCA, nos leva a uma linha de raciocínio frente aos problemas que consiste em entender bem o problema, analisá-lo, planejar soluções que possam resolvê-lo e implementá-las. Claro, as medidas corretivas tomadas devem evitar que o problema ocorra novamente. Para tal, precisamos identificar a(s) causa(s)-raíz e propor soluções para que não tenhamos, por exemplo, esses mesmos problemas no próximo verão.

Infelizmente, não é isso que vemos por aí! Foi apresentada em um telejornal nacional uma matéria especial que fez a "bela" comparação entre o Rio de Janeiro (como o Estado Atual) e uma cidade na Austrália (como o Estado Futuro). A conclusão foi a seguinte: "o RJ não tem plano de emergência/contingência em caso de tempestades então morreram mais de 630 pessoas. A solução para os problemas é fazer o plano". 

Soa como um “jump to solution”, antagônico ao pensamento A3. Os conceitos do Gerenciamento Lean citados por Shook são:
- Vá ver
- Pergunte porquê
- Demonstre respeito

Não temos pretensão de dizer quais são as contra-medidas necessárias neste post pois pouco conhecemos das causas do problemas, teríamos que ir ver e perguntar alguns porquês, mas algumas análises podem ser feitas a fim de entender a situação atual.

Primeiramente, quanto à comparação com a Austrália, talvez a solução possa não ser a mesma. Na Austrália, a chuva forte provocou enchente numa planície como ocorre todo dia em SP, como aconteceu em São Luiz do Paraitinga-SP ano passado e pouquíssimas pessoas morrem nessas situações. Neste ano no RJ, a chuva forte provocou deslizamento de terra na região serrana, ou seja, os problemas são diferentes!

Algumas perguntas surgem quase que automaticamente como:
- o que causou o deslizamento?
- Instabilidade do terreno aumentou devido as forte chuvas ou a expansão urbana?
- Qual a tendência para o futuro?
- As cidades continuarão a crescer? Em que direção?

Outro ponto importante é com relação à informação à sociedade de forma preventiva. Sabemos que todos os telejornais diários possuem um bloco sobre a previsão do tempo! Aliados a isso, 95% dos lares do Brasil com este dispositivo de divulgação de informação chamado televisão! O alerta foi divulgado às 16h do dia em que ocorreriam as chuvas pelo CPTEC-INPE. Surge aqui uma oportunidade para entender como porque nenhum telejornal divulgou uma informação tão relevante. Agora, se divulgasse, mudaria alguma coisa? 

Talvez o plano de contigência seja mesmo necessário, mas é claro que, primeiramente, as perguntas acima e outras que surgirão no desenrolar deste trabalho deverão ser respondidas. Temos que estar embasado em uma bela análise do estado atual para depois propor ações que efetivamente solucionarão os problemas!

Tendo em vista a produtividade e a melhoria contínua que vemos nos órgãos públicos, as chances de isso acontecer ainda são remotas. Guardadas as devidas proporções, a falta de análise de causa raíz do problema lembra muito à solução adotada naquele problema da enfermeira, comentado no post "A causa raíz é a enfermeira?"

Cada vez mais evidencia-se que alguns conceitos de gestão empresarial aplicados na administração pública seriam de fundamental importância.

Como isso ainda vai levar tempo pra ocorrer, teremos que conviver durante muito tempo com os heróis do dia-a-dia. E relembrando da “velha” estatística apresentada por John Shook que de cada 10 crianças, 9 querem ser bombeiros e salvar vidas quando crescerem! Nenhuma delas cogita a idéia de ser o fiscal do corpo de bombeiros (da defesa, prevenção), afinal ele é um chato e seu trabalho entendiante!

quinta-feira, 9 de dezembro de 2010

A causa-raíz é a enfermeira?

Ontem recebemos o comentário abaixo do Hiroaki sobre o post Hospitais sem sofrimentos:

"Hiroaki disse...
Vocês leram sobre uma morte porque uma enfermeira injetou glicerina numa criança em vez de soro? Os dois vidros iguais! O erro foi da enfermeira, mas cadê o 5S? Why? Why? Why?
Falta muito nos hospitais!"

Achei tão pertinente o comentário que resolvi escrever um post.
Pra quem não sabe do caso, veja no link: http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/sp/mp+abre+inquerito+para+apurar+morte+de+menina+em+sao+paulo/n1237859947197.html

Nada do for feito vai trazer a vida da Stéphanie de volta. Nada. Qualquer análise que for feita não vai diminuir a dor que a família dela, especialmente os pais, estão sentindo nesse momento. Só nos resta mesmo é orar para que o sofrimento passe, para que o tempo cure um pouco as feridas.

O que chama a atenção no caso é que nas notícias que circulam, em entrevistas que ouço nas rádios, em nenhum desses veículos, ouvimos alguém questionar o por quê do problema ter acontecido. Hoje pela manhã, ouvi uma série de entrevistas na Jovem Pan e o foco era único:

- "vamos indiciar a enfermeira que é a grande culpada pela morte da menina"
- "a enfermeira não estava preparada. É preciso rever as instituições de enfermagem."
- "precisamos de mais rigor para formar profissionais para a área de saúde"

Claro que a enfermeira tem uma parcela de culpa e merece ser julgada pelo que fez. Concordo também que existe uma grande chance de existir um problema de educação, agora, culpar a enfermeira e as instituições de ensino irá resolver todos os problemas do hospital? Tenho absoluta convicção que não. Pra começar, dois exercícios de 5 Porquês precisariam ser feitos:

1 - causas da não detecção - Por que a enfermeira não pôde distinguir a diferença entre soro e vaselina líquida?
5PQs, não apenas 1!!
Problema da embalagem é o primeiro porquê apenas! De novo, mudar a cor dos frascos vai resolver de vez o problema de não-detecção?

2 - causas da ocorrência - Por que houve a confusão com os frascos? É só pq a enfermeira não prestou atenção ou não era capacitada?
5PQs, não apenas 1!!
Reitero que sim, o erro da enfermeira é um problema, mas está longe de ser a causa-raíz dessa fatalidade. Podemos perguntar: como é a organização dos hospital (5S)? Como os insumos são armazenados? Como são controlados? Como são descritos os procedimentos operacionais no hospital? Existem sistemas à prova de erros (Poka-Yoke)? Etc, etc, etc... Se o processo é ruim, só pode gerar resultados ruins.

Concordo plenamento com o comentário do Hiroaki: 5 PQs ajudaria muito nesse caso! Apenas duvido que será foco em algum momento. Por se tratar de um caso que veio ao conhecimento da opinião pública, antes de alguém pensar em perguntar 5 vezes Por Que, outro alguém vai exigir (e já estão), o 1 Quem.