Mais uma tragédia em um hospital

Hoje foi divulgada uma notícia muito triste, uma tragédia: um bebê de 12 dias morreu em função de um erro hospitalar. A tragédia foi na Zona Oeste de SP.

http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/sp/bebe-de-12-dias-morre-apos-receber-leite-materno-na-veia/n1597360616232.html

Essa questão de excelência no atendimento em hospitais é um fator crítico. Qualquer descuido torna-se fatal e uma tragédia pra família das vítimas. Imagino a dor dos pais desse bebê.

Eu escrevi o post "Hospitais sem sofrimentos", contextualizando a quantidade de perdas que temos em alguns processos dentro de hospitais. No post "A causa-raíz é a enfermeira?", pudemos ver como processos que não são robustos podem gerar tragédias. E novamente me deparo com uma notícia triste como essa. Até quando a Secretaria de Segurança Pública e a Secretaria de Saúde vão esperar para tomar ações que efetivamente resolvam os problemas de processos que dependam de pessoas pra funcionar e, consequentemente, não são robustos?

No final da notícia li que a enfermeira foi demitida. Olha aí, novamente, a causa-raíz é a enfermeira então? É claro que existe uma parcela de culpa dos enfermeiros e que devem ser investigadas e tratadas, visto que o número de casos como esses vem crescendo muito (vide dados abaixo do Globo.com*), mas o fato é que só culpar enfermeiros não vai resolver o problema.

É preciso avaliar constantemente os processos, o modus operandi dos enfermeiros. Deveriam existir rotinas de verificação dos processos ANTES de problemas ocorrerem, de modo a sempre melhorarem os mesmos que apresentem problemas. Assim é feito em manufaturas e funciona muito bem! Com isso, poderiam explorar mais os detalhes do processo de tratamento dos pacientes, minimizando a possibilidade de falhas e as consequentes tragédias. Existem tantos conceitos e ferramentas conhecidos e divulgados (FMEA, Poka-Yoke, 5S, etc) que deveriam ser de obrigatório em hospitais.

Para o caso acima, como é a organização da sala de tratamento? Os medicamentos estão devidamente organizados para evitar falhas? Foi feita uma análise de possíveis falhas que podem ocorrer? Existem dispositivos à prova de falhas instalados no hospital para evitar que erros como esse ocorram?

No final da reportagem também informam que vão instalar inquérito administrativo para investigar o caso.... agora??? Agora infelizmente é tarde e, mais infelizmente ainda, o inquérito é pra ver de quem foi a culpa, não pra atacar a causa-raíz do problema.

Em outro post, "Hand-off pode ser um grande problema", cito casos como o ocorrido e sua grande possibilidade de acontecer. Pensando em hand-off... Como será que foi feita a passagem de turno? Será que existe um processo robusto para evitar que informações vitais fiquem anotadas em pedaços de papel guardados nos bolsos dos enfermeiros? Será que existe uma rotina de Genba Walk (caminhar pelo processo) para garantir uma efetiva troca de turno e de informações?

Esses conceitos estão ilustrados no livro Lean Hospitals, de Mark Grabam, além de vários outros conceitos de gestão empresarial, usando como modelo o Lean System, que podem ser aplicados tranquilamente em hospitais. Podem não, DEVERIAM ser aplicados!

*Erros acima da média

O resultado são os erros, que se multiplicam. Nos últimos 12 meses, o Coren paulista recebeu 356 denúncias contra enfermeiros, técnicos e auxiliares, o triplo da média dos anos anteriores.

O "Fantástico" teve acesso a um relatório com os principais casos investigados pelo conselho em 2010. Entre eles, está o caso de um auxiliar que diluiu, por engano, um medicamento em cloreto de potássio, que é uma das substâncias da injeção letal usada para executar presos onde vigora a pena de morte e causa parada cardíaca.

Em Votuporanga, a 521 km de São Paulo, uma mulher de 83 anos morreu ao receber na veia penicilina benzatina, um antibiótico muito forte. “Ela só virou o olho e acabou”, lembra Lurdes de Oliveira, filha dela. A técnica de enfermagem deveria ter aplicado a injeção no músculo.

Em outro episódio, desta vez envolvendo um auxiliar, um recém-nascido recebeu uma injeção na artéria da mão, quando o certo seria na veia. O bebê teve quatro dedos amputados.

Na Grande São Paulo, mais um erro absurdo. Uma auxiliar de enfermagem conectou, sem querer, uma mangueira de inalação no braço de Mariana, de 1 ano e 8 meses. “O bracinho da menininha inchou rapidinho, inchou que nem um balão. Ela suspirou e morreu”, conta Rosilene de Souza, mãe de Mariana. O diagnóstico: embolia provocada pelo ar no sangue.

Em todos os casos citados até agora, os responsáveis foram afastados e aguardam o julgamento do conselho.

Handoff pode ser um grande problema!

Segundo o Wikipedia, handoff é o procedimento empregado em redes sem fio para tratar a transição de uma unidade móvel (UM) de uma célula para outra de forma transparente ao utilizador. Usamos também esse termo em Processos Administrativos. Chamamos de handoff toda a transferência de conhecimento, ou seja, toda vez que uma informação é passada de uma pessoa para outra, existe o chamado handoff. Ele está presente, por exemplo, em um simples e-mail.

Por que ele pode ser um grande problema? Vamos ver um caso onde o handoff está presente e o que pode ocorrer.

Hospitais. Infelizmente eu já tive de passar noites em hospitais e pude presenciar trocas de turnos entre os médicos. O que normalmente vemos são médicos com lápis e pequenos pedaços de papel, que se tornam então anotações sobre o estado de saúde das pessoas que permanecem no hospital. Imaginem o que vira esse pedaço de papel ao longo do turno de trabalho de um médico de plantão. Outras anotações, amassados, rasuras... tem todos os ingredientes para dar errado. Um médico americano cita:

It was probably more luck than smarts that saved me from making any major mistakes through my own imperfect handoffs. (Provavelmente mais sorte que juízo me salvaram de erros pelos meus handoffs imperfeitos)

Esses handoffs podem levar a exames redundantes, internações prolongadas desnecessárias ou falta de medicação adequada e tudo isso contribui muito para baixar o nível de qualidade do hospital, a satisfação dos pacientes e elevar os custos internos.

Agora... e nas empresas, é diferente? As trocas de turnos na produção, tem hadoffs? E nos escritórios então? A resposta é uma só: muito!!! E se há muito handoff, há chance de haver problema!

A notícia triste porém é que o handoff é praticamente impossível de ser eliminado. Primeiramente devido à falta de tempo. Não conseguimos fazer todo um processo de importação, por exemplo, sozinhos. Em segundo lugar, devido a falta de capacidade. Dificilmente uma pessoa terá todo o conhecimento necessário para exportar um material, por exemplo.

Se é impossível de eliminar, a boa notícia é que podemos minimizar seu efeito e a maneira mais fácil de fazê-lo é através da padronização. Um dos recursos de padronização que pode ser adotado é o bom e velho check-list. Muito usado na indústria nuclear, onde a troca de informações entre turnos é de vital importância para garantir que todos literalmente sobrevivam à jornada de trabalho, o check-list traz a transferência de conhecimento de forma padronizada, evitando excessos e faltas de informações, minimizando o efeito do handoff.

Outra forma de padronização, que vem sendo adotada em hospitais, vem sendo feita pela Gestão Visual. Um imã colorido colado na cama do paciente indica, por exemplo, o tipo de alimentação recomendada para casos de diabetes, problemas cardíacos, etc.

Check-list, Gestão Visual... Aos poucos os processos administrativos vem se utilizando dessas técnicas para minimizar cada vez mais o efeito do handoff, que causa tantos desperdícios no cotidiano dos escritórios.