Mais uma tragédia em um hospital

Hoje foi divulgada uma notícia muito triste, uma tragédia: um bebê de 12 dias morreu em função de um erro hospitalar. A tragédia foi na Zona Oeste de SP.

http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/sp/bebe-de-12-dias-morre-apos-receber-leite-materno-na-veia/n1597360616232.html

Essa questão de excelência no atendimento em hospitais é um fator crítico. Qualquer descuido torna-se fatal e uma tragédia pra família das vítimas. Imagino a dor dos pais desse bebê.

Eu escrevi o post "Hospitais sem sofrimentos", contextualizando a quantidade de perdas que temos em alguns processos dentro de hospitais. No post "A causa-raíz é a enfermeira?", pudemos ver como processos que não são robustos podem gerar tragédias. E novamente me deparo com uma notícia triste como essa. Até quando a Secretaria de Segurança Pública e a Secretaria de Saúde vão esperar para tomar ações que efetivamente resolvam os problemas de processos que dependam de pessoas pra funcionar e, consequentemente, não são robustos?

No final da notícia li que a enfermeira foi demitida. Olha aí, novamente, a causa-raíz é a enfermeira então? É claro que existe uma parcela de culpa dos enfermeiros e que devem ser investigadas e tratadas, visto que o número de casos como esses vem crescendo muito (vide dados abaixo do Globo.com*), mas o fato é que só culpar enfermeiros não vai resolver o problema.

É preciso avaliar constantemente os processos, o modus operandi dos enfermeiros. Deveriam existir rotinas de verificação dos processos ANTES de problemas ocorrerem, de modo a sempre melhorarem os mesmos que apresentem problemas. Assim é feito em manufaturas e funciona muito bem! Com isso, poderiam explorar mais os detalhes do processo de tratamento dos pacientes, minimizando a possibilidade de falhas e as consequentes tragédias. Existem tantos conceitos e ferramentas conhecidos e divulgados (FMEA, Poka-Yoke, 5S, etc) que deveriam ser de obrigatório em hospitais.

Para o caso acima, como é a organização da sala de tratamento? Os medicamentos estão devidamente organizados para evitar falhas? Foi feita uma análise de possíveis falhas que podem ocorrer? Existem dispositivos à prova de falhas instalados no hospital para evitar que erros como esse ocorram?

No final da reportagem também informam que vão instalar inquérito administrativo para investigar o caso.... agora??? Agora infelizmente é tarde e, mais infelizmente ainda, o inquérito é pra ver de quem foi a culpa, não pra atacar a causa-raíz do problema.

Em outro post, "Hand-off pode ser um grande problema", cito casos como o ocorrido e sua grande possibilidade de acontecer. Pensando em hand-off... Como será que foi feita a passagem de turno? Será que existe um processo robusto para evitar que informações vitais fiquem anotadas em pedaços de papel guardados nos bolsos dos enfermeiros? Será que existe uma rotina de Genba Walk (caminhar pelo processo) para garantir uma efetiva troca de turno e de informações?

Esses conceitos estão ilustrados no livro Lean Hospitals, de Mark Grabam, além de vários outros conceitos de gestão empresarial, usando como modelo o Lean System, que podem ser aplicados tranquilamente em hospitais. Podem não, DEVERIAM ser aplicados!

*Erros acima da média

O resultado são os erros, que se multiplicam. Nos últimos 12 meses, o Coren paulista recebeu 356 denúncias contra enfermeiros, técnicos e auxiliares, o triplo da média dos anos anteriores.

O "Fantástico" teve acesso a um relatório com os principais casos investigados pelo conselho em 2010. Entre eles, está o caso de um auxiliar que diluiu, por engano, um medicamento em cloreto de potássio, que é uma das substâncias da injeção letal usada para executar presos onde vigora a pena de morte e causa parada cardíaca.

Em Votuporanga, a 521 km de São Paulo, uma mulher de 83 anos morreu ao receber na veia penicilina benzatina, um antibiótico muito forte. “Ela só virou o olho e acabou”, lembra Lurdes de Oliveira, filha dela. A técnica de enfermagem deveria ter aplicado a injeção no músculo.

Em outro episódio, desta vez envolvendo um auxiliar, um recém-nascido recebeu uma injeção na artéria da mão, quando o certo seria na veia. O bebê teve quatro dedos amputados.

Na Grande São Paulo, mais um erro absurdo. Uma auxiliar de enfermagem conectou, sem querer, uma mangueira de inalação no braço de Mariana, de 1 ano e 8 meses. “O bracinho da menininha inchou rapidinho, inchou que nem um balão. Ela suspirou e morreu”, conta Rosilene de Souza, mãe de Mariana. O diagnóstico: embolia provocada pelo ar no sangue.

Em todos os casos citados até agora, os responsáveis foram afastados e aguardam o julgamento do conselho.